تواصل - متابعات:
أصدر مجلس الضمان الصحي تعمیماً لشركات التأمین الصحي ومقدمي الخدمة الصحیة بشأن بعض القضايا المتعلقة بوثائق التأمین من حیث نسبة التحمل وآلیة احتساب مبلغ نسبة التحمل وشبكات التغطیة التأمینیة وغیر ذلك.
وفیما يلي أبرز ما جاء في تعمیم مجلس الضمان الصحي:
• مراجعة المريض خلال 14 يوما على الأقل لنفس الحالة التي تم تشخیصھا من الكشف الأول تعتبر مجانیة.
• على جمیع شركات التأمین الصحي ومقدمي خدمات الرعاية الصحیة عدم تحصیل نسبة التحمل (المشاركة بالدفع) من المؤمن له في الحالات الطارئة للمستويات (الإنعاش الطارئ – الطوارئ - العاجلة).
• على شركات التأمین أن تلتزم بنسب التحمل (المشاركة في الدفع) طالما نص علیھا التعاقد ضمن الوثیقة الموحدة، ولا يحق لصاحب العمل أو شركة التأمین إضافة أي نسب تحمل أخرى.
• تقوم شركة التأمین بطباعة نسب التحمل على بطاقة التأمین الصحي وحسب ما تم الاتفاق علیه مع صاحب العمل.
• لا يحق لصاحب العمل أو شركة التأمین إضافة أي نسب تحمل أخرى وفقا لما نص علیه التعاقد ضمن الوثیقة الموحدة.
• النسبة التي يدفعھا المؤمن له عند زيارة طبیب العیادات الخارجیة شاملة جمیع ما يقوم به الطبیب من مشورة وما يطلبه من فحوصات مخبرية وأشعة وأدوية وأي مستلزمات علاجیة وكذلك زيارة المتابعة والتحويل لنفس العلة ولیس لكل إجراء على حدة.
• يبلغ الاقتطاع 20 % بحد أقصى 75 ريالا داخل شبكة الحد الأدنى الموحدة، و20 %بحد أقصى 300 ریال للمستشفیات خارج شبكة الحد الأدنى الموحدة، و20 % بحد أقصى 100 ریال لباقي مقدمي الخدمة خارج شبكة الحد الأدنى الموحدة.
• يجب على مقدم الخدمة الصحیة احتساب مبلغ الاقتطاع على المؤمن له من صافي تكلفة الخدمة (Net)بعد احتساب الخصومات التي تحصل علیھا شركات التأمین ولیس الإجمالي (Gross ،(وذلك حین يقوم المؤمن له بدفع مبلغ نسبة التحمل المنصوص علیھا في الوثیقة.
• لا يحق لشركة التأمین بعد إصدار الوثیقة لصاحب العمل حذف أو استبدال مقدم خدمة صحیة من الشبكة صريحا بتقديم الطبیة المحددة له خلال فترة سريان الوثیقة إلا إذا لمست من مقدم الخدمة الصحیة إخلالاً الخدمة كالقیام بالاحتیال أو عند إنھاء التعاقد من قبل مقدم الخدمة الصحیة، على أن يقوم بتوفیر بديل عنه بنفس المستوى وبأسرع وقت وبالتنسیق مع حامل الوثیقة.
• في حال حذف مقدم خدمة من شبكة الحد الأدنى فإنه يستمر في استقبال الوثائق السارية المعتمدة له في السابق وحتى تاريخ انتھائھا.
